CORRUTPION NOTIFICATION FORM

Formulaire rédigé par Claire LOREAU, Pôle Pharmaceutique et Réglementaire, Date : 17/08/2022

Séparateur de section

Informations

First

Last

E-mail

Téléphone

Date

Protection du lanceur d’alerte : « Le lanceur d’alerte est par ailleurs protégé contre les mises à l’écart, sanctions, le reclassement ou mutation, discriminations ou licenciements, sauf à ce que l’employeur démontre que cette mesure se justifie par des éléments autres que l’alerte ». Cf Loi Sapin II Article 6.

1. Contexte de l'événement

Lieu de survenue de l'événement :

( Plusieurs choix possibles )

a. Où précisément dans les locaux de l'entreprise :

b. Précisez le lieu hors des locaux de l'entreprise :

c. Précisez lequel ou lesquels (email, téléphone, etc.) :

Date et Heure de l'événement

Date

Time

Les données recueillies dans ce formulaire, n’ayant pas donné suite à une investigation seront détruites dans un délai de 2 mois et sinon 5 ans après le terme de la procédure

2. Personnes impliquées

Combien y avait-il d’acteurs (protagonistes) de l’événement (en vous incluant le cas échéant) ?

Nombre de protagonistes, vous compris : 0

Est-ce que des personnes morales (entreprises) ou physiques extérieures à l’entreprises sont impliquées ?

Il y a une ou plusieurs personnes physiques impliquées
Il y a une ou plusieurs personnes morales impliquées.

Identité des personnes visées par le signalement (dont vous connaissez l’identité): qui étaient les acteurs de l’évènement ?

Protagoniste

Informations

First

Last

Entité ou entreprise

Fonctions dans l'entreprise

Entité ou entreprise

Nom

Comment vous placez-vous par rapport à ces acteurs ? Spectateur (ouvertement présent), témoin (non ouvertement présent), protagoniste…

Les données recueillies dans ce formulaire, n’ayant pas donné suite à une investigation seront détruites dans un délai de 2 mois et sinon 5 ans après le terme de la procédure

3. Circonstances de l'Évènement

Description des circonstances de l’évènement de votre point de vue :

Précisez la nature précise du don, de la promesse, des présents ou avantages ? (cadeau, voyage, pot de vin…)

Y avait il eu un élément déclencheur de la situation ? (parole, mail, comportement…)

Y avait il eu un élément ou évènement inhabituel qui aurait pu alerter sur la survenue de l’évènement objet de l’alerte ?

Les données recueillies dans ce formulaire, n’ayant pas donné suite à une investigation seront détruites dans un délai de 2 mois et sinon 5 ans après le terme de la procédure

4. Ressenti / Dimension psychologique

Quel a été votre ressenti au moment de l’événement ?

Quel a été votre ressenti au moment de l’événement ? (copier)

Au moment de l’évènement : preniez-vous la mesure de la nature de l’évènement (que vous soyez protagoniste ou non), en d’autres termes saviez-vous au moment de l’événement qu’il s’agissait de corruption ou de conflit d’intérêt? Si non précisez à quel moment vous êtes-vous rendu compte qu’il s’agissait de corruption ou de conflit d’intérêt

Oui
Non (précisez)

À quel moment vous êtes-vous rendu compte qu’il s’agissait de corruption ou de conflit d’intérêt

Êtes-vous encore actuellement impacté psychologiquement par l’événement ?

Les données recueillies dans ce formulaire, n’ayant pas donné suite à une investigation seront détruites dans un délai de 2 mois et sinon 5 ans après le terme de la procédure

5. Comportement post-événement

Avez-vous parler avec le(s) protagoniste(s) (ou les autres protagonistes si vous l’étiez vous-même) au sujet de l’événement ? Si oui qu’en est-il ressorti ?

Oui (précisez)
Non

Qu’en est-il ressorti ?

Les données recueillies dans ce formulaire, n’ayant pas donné suite à une investigation seront détruites dans un délai de 2 mois et sinon 5 ans après le terme de la procédure

6. Souhaitez-vous rester anonyme au cours de l’enquête :

Les données recueillies dans ce formulaire, n’ayant pas donné suite à une investigation seront détruites dans un délai de 2 mois et sinon 5 ans après le terme de la procédure

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1. Contexte de l'événement

2. Personnes impliquées

Protagoniste

Entité ou entreprise

3. Circonstances de l'Évènement

4. Ressenti / Dimension psychologique

5. Comportement post-événement

6. Souhaitez-vous rester anonyme au cours de l’enquête :

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